（例1）被保険者が1回の接種で4,000円、被扶養者が1回の接種で3,500円要した場合 ⇒ 4,000円

（例2）被保険者・被扶養者A・被扶養者Bそれぞれ1回の接種で4,000円ずつ要した場合 ⇒ 6,000円

（例3）被保険者が1回の接種で3,500円、被扶養者A・被扶養者Bがそれぞれ2回接種を受け、1回目の接種費用が3,500円ずつ、2回目の費用が1,500円ずつの場合 ⇒ 9,000円

☆申請は世帯分をできるだけまとめて行っていただくようご協力をお願いします。

※領収証は必ず以下のものを添付してください。

☆接種を受けた方の個人名で発行されたもの

☆インフルエンザの予防接種費用であることがわかるもの

☆支給時に退職されている方については、ご指定の金融機関口座に振り込みますので、申請書の下部☆印の欄に必要事項をご記入ください。

☆被扶養者の方の銀行口座などへの振り込みはできませんのでご注意ください。